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Der Heil- und Kostenplan

Wie wichtig Kostentransparenz bei Zahnbehandlungen ist, zeigt eine Erhebung des Statistischen Bundesamts: Knapp die Hälfte der Europäer (48,1 Prozent) haben schon einmal aus Angst vor hohen Kosten auf einen notwendigen Zahnarztbesuch verzichtetet. (1)

Definition: Der Heil- und Kostenplan für Zahnbehandlungen

Wer auf Zahnersatz angewiesen ist, muss oft tief in die Tasche greifen: Die Versorgung mit Zahnersatz wie einer Krone, Brücke oder Prothese kann mehrere tausend Euro kosten. Am Anfang einer Zahnbehandlung steht deshalb die Frage der Finanzierung.

Der Heil- und Kostenplan übernimmt die Funktion eines Kostenvoranschlags und bietet Patienten und Patientinnen Transparenz über die geplante Behandlung und voraussichtlich anfallende Kosten. Er zeigt, welche Kosten die Krankenkasse oder die private Zahnzusatzversicherung übernimmt. Damit soll eine finanzielle Belastung der Patienten und Patientinnen verhindert werden. (2)

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Wann muss ein Heil- und Kostenplan erstellt werden?

Laut Sozialgesetzbuch muss der Zahnarzt oder die Zahnärztin einen HKP erstellen, wenn eine Versorgung mit Zahnersatz geplant ist. Der Heil- und Kostenplan muss vor Behandlungsbeginn erstellt werden und ist für gesetzlich Versicherte kostenfrei. Wann ein HKP verpflichtend erstellt werden soll, hängt immer vom Versicherungsvertrag ab.

Privatversicherte müssen keinen Heil- und Kostenplan einfordern. Bei aufwendigen Behandlungen ist es allerdings ratsam, einen Kostenvoranschlag anfertigen und ihn durch die private Krankenversicherung prüfen zu lassen. Privatpatienten und -patientinnen müssen explizit nach dem Kostenvoranschlag fragen und die Kosten für den Plan selbst tragen. In der Regel werden sie mit den Behandlungskosten verrechnet.

Aufbau des Heil- und Kostenplans

Der Heil- und Kostenplan besteht aus zwei Teilen (3):

• Teil 1 enthält den Befund und Angaben zur Therapieplanung sowie zum Honorar und Kosten. Diese Informationen sind für die Abrechnung der Behandlung im Rahmen der Regelversorgung notwendig.
• Teil 2 des Heil- und Kostenplans ist nur für Patienten und Patientinnen relevant, die eine von der Regelversorgung abweichende Behandlung wünschen.

Egal, ob die Wahl auf die Regelversorgung oder eine andersartige Versorgung fällt: Der HKP gibt einen transparenten Überblick über die voraussichtlichen Gesamtkosten.

Heil- und Kostenplan Teil 1: Was steht drin?

Neben einigen persönlichen Daten der versicherten Person – unter anderem zur Krankenkasse – enthält dieses Formular Angaben darüber, welche Leistungen geplant sind und wie hoch die voraussichtlichen Kosten für den Zahnersatz sind.

Weitere Angaben:

• Falls die Krankenkasse eine Gutachterprüfung für den Heil- und Kostenplan durchführt, wird das Prüfungsergebnis im unteren Bereich vermerkt.
• Unten rechts trägt der Zahnarzt oder die Zahnärztin den Herstellungsort bzw. das Herstellungsland des Zahnersatzes ein und vermerkt das Datum, an dem der Zahnersatz eingesetzt wurde.

Abschnitt I –Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan)

Zunächst wird in einem Zahnschema der Status des Gebisses Zahn für Zahn festgestellt. Die Zahnärztin oder der Zahnarzt trägt folgendes ein:

• B (Befund)
• R (Regelversorgung)
• TP (Therapieplanung)

Dafür werden spezielle Abkürzungen verwendet, deren Bedeutung im Feld „Erläuterungen“ kurz erklärt ist. 

Bei einem fehlenden Zahn wird beispielsweise als Befund ein „f“ in der Zeile B eingetragen. 

In Zeile R ist vermerkt, welche Behandlung der Zähne oder des Zahns gemäß der Regelversorgung geplant ist. Hier steht beispielsweise ein „PK“ für eine Teilkrone.

Wünschen Patienten oder Patientinnen eine Versorgung, die über die Regelversorgung der Krankenkasse hinausgeht, etwa eine Zahnfüllung aus Keramik, wird dies in der Zeile TP vermerkt. 

„SKM“ steht im Heil- und Kostenplan beispielsweise für eine vollverblendete Krone. Die Zeile TP gibt Aufschluss über die Therapieplanung, das heißt über die tatsächlich geplante Versorgung.

Abschnitt II – Befunde für Festzuschüsse

Der nächste Abschnitt in Teil 1 des HKP enthält Zahlenkombinationen, die jeweils für einen bestimmten Befund stehen. Die Krankenkasse benötigt diese Befunde, um die Festzuschüsse für den Zahnersatz korrekt zu ermitteln.

Abschnitt III – Kostenplanung (inkl. Material- und Laborkosten)

Der dritte Abschnitt führt im Detail auf, welche Kosten insgesamt für die vorgesehene Zahnbehandlung anfallen werden. Zu diesen Kosten gehören Material- und Laborkosten, Behandlungskosten und das Honorar für den Zahnarzt oder die Zahnärztin.

Das Honorar richtet sich dabei nach der jeweiligen Gebührenordnung:

1. Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen werden nach dem Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) abgerechnet.
2. Privatleistungen unterliegen dagegen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).

Abschnitt IV –Zuschussfestsetzung

Dieser Abschnitt ist für die Krankenkasse reserviert: Sie prüft die Befunde und legt dort die Höhe des Zuschusses fest. Die Kostenübernahme bestätigt sie per Stempel und Unterschrift.

Bei der Zuschussfestsetzung spielen zwei Faktoren eine Rolle:

• Bonusheft für gesetzlich Versicherte: Wurden in einem Zeitraum von fünf bzw. zehn Jahren regelmäßige Zahnkontrollen dokumentiert, erhöht sich der Festzuschuss der Krankenkasse zur Regelversorgung von 60 auf 70 bzw. 75 Prozent.

• Härtefall: Bei Patienten mit geringem Einkommen greift dagegen die Härtefallregelung. Die Kasse übernimmt für sie 100 Prozent der Regelversorgung.

Abschnitt V – Rechnungsbeträge

Dieser Abschnitt ist für Patienten und Patientinnen besonders wichtig: Nach Abschluss der Behandlung trägt die Zahnärztin oder der Zahnarzt dort ein, welche tatsächlichen Kosten angefallen sind und welchen Festzuschuss die Kasse zur Regelversorgung zahlt. Der Eigenanteil der behandelten Person ergibt sich aus der Differenz der beiden Beträge.

Heil- und Kostenplan Teil 2: Für alle, die mehr wollen

Mit der Regelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung sind die wichtigsten Leistungen zum Zahnersatz abgesichert. Allerdings ist die günstigste Versorgung nicht immer die beste.

Ist ein hochwertiger Zahnersatz gewünscht, der über die Regelversorgung der Krankenkasse hinausgeht, wird nach der GOZ abgerechnet.

In diesem Fall muss die Zahnärztin oder der Zahnarzt Teil 2 des Heil- und Kostenplans ausfüllen. Er besteht aus einem oberen und einem unteren Abschnitt:

Abschnitt oben

Der obere Abschnitt listet alle Kosten auf, die im Zusammenhang mit der Therapieplanung voraussichtlich anfallen werden. Hier trägt der Zahnarzt oder die Zahnärztin alle Kosten im Zusammenhang mit der geplanten Versorgung ein.

So ist auf einen Blick erkennbar, welches Honorar nach dem Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen und welches Honorar nach der GOZ abgerechnet wird. Außerdem ist dort angegeben, wie hoch die Gesamtkosten und die Festzuschüsse der Krankenkasse sind.

Die letzte Zeile ist besonders interessant und deshalb hervorgehoben: Dort ist vermerkt, welchen Eigenanteil der Patient bzw. die Patientin am Ende der Behandlung trägt.

Abschnitt unten

Damit jeder Patient und jede Patientin eine fundierte Entscheidung treffen kann, informiert der untere Abschnitt darüber, welche Behandlungskosten für die preiswertere Regelversorgung anfallen würden. Patienten und Patientinnen sehen damit sofort, wie groß der Kostenunterschied zwischen privaten und GKV-Leistungen ist.

Fristen, Gültigkeit und Einreichung des HKP

Ist der HKP ausgefüllt, muss er bei der gesetzlichen Krankenversicherung eingereicht werden. In der Regel übernimmt das der Zahnarzt oder die Zahnärztin selbst. Ist eine schnelle Entscheidung erforderlich, können auch Versicherte den Kostenvoranschlag bei ihrer Krankenkasse einreichen.

Wann muss der Heil- und Kostenplan unterschrieben werden?

Erst nach Genehmigung durch die Krankenkasse kann die Behandlung beginnen. Zuvor muss der HKP noch durch den Patienten oder die Patientin unterschrieben werden. Unterschreiben sollten Versicherte allerdings erst dann, wenn alle offenen Fragen geklärt sind – zum Beispiel, ob die Gesamtkosten für den individuellen Befund verhältnismäßig sind.

Für viele Menschen ist kaum einschätzbar, ob die Kosten zu hoch oder angemessen sind. Zudem können verschiedene Zahnärzte oder Zahnärztinnen bei gleichem Befund unterschiedliche Gesamtkosten veranschlagen. Insbesondere vor einer sehr teuren Behandlung sollten Patienten und Patientinnen deshalb eine kostenlose Zweitmeinung einholen und erst dann den HKP unterschreiben.

Wie lange dauert es bis die Krankenkasse den Heil- und Kostenplan genehmigt?

Laut Sozialgesetzbuch muss die Kasse innerhalb von drei Wochen über die Genehmigung der Festzuschüsse und des Heil- und Kostenplans entscheiden. Ist ein Gutachten erforderlich, verlängert sich die Frist auf sechs Wochen. (4)

Wie lange ist ein Kostenvoranschlag gültig?

Sobald die Krankenkasse den Kostenvoranschlag genehmigt, ist er ein halbes Jahr gültig. Die geplante Behandlung muss also innerhalb von sechs Monaten durchgeführt werden. Sollte es nicht möglich sein, den Zahnersatz innerhalb von sechs Monaten einzusetzen, kann der Plan erneut bei der Krankenkasse eingereicht werden. Er verlängert sich in der Regel noch einmal um ein halbes Jahr. Ob und wie oft der Kostenplan verlängert werden kann, hängt allerdings von der jeweiligen Kasse ab.

Wie wird bei Zahnersatz abgerechnet?

Werden Teile der Gesamtkosten nach der privaten Gebührenordnung abgerechnet, weil sie von der Regelversorgung der GKV abweichen, erhalten Patienten und Patientinnen dafür eine separate Rechnung von ihrem Zahnarzt oder ihrer Zahnärztin. Festzuschüsse, die im Vorfeld der Behandlung genehmigt wurden, übernimmt die gesetzliche Krankenkasse.

Ablauf der Zahnarztbehandlung mit HKP

Diagnose bis zur Abrechnung

Für eine gesetzlich versicherte Patientin, die sich im Rahmen der Regelversorgung behandeln lassen will, läuft die Zahnersatzbehandlung wie folgt ab:

1. Der Zahnarzt stellt bei der Patientin den Bedarf einer Zahnersatzbehandlung fest.
2. Er bespricht mit ihr den möglichen Ablauf der Behandlung und berät über die in Frage kommenden Arten von Zahnersatz.
3. Der Zahnarzt füllt den Heil- und Kostenplan aus und schickt diesen an die Krankenkasse der Patientin. Den Kostenplan Teil 2 füllt er nicht aus, denn der Patientin reicht die Regelversorgung.
4. Die Kasse prüft den Kostenvoranschlag und genehmigt ihn. Sie verzichtet auf ein zahnärztliches Gutachten.
5. Nach der Bewilligung der Festzuschüsse und des HKP durch die Krankenkasse, erhält der Zahnarzt den Plan zurück. Die Patientin unterschreibt und die Behandlung kann beginnen.
6. Nach Abschluss der Behandlung trägt der Zahnarzt unter Abschnitt V Rechnungsbeträge die tatsächlich angefallenen Kosten für sein Honorar sowie die Material- und Laborkosten in den HKP ein. Für die Abrechnung der Festzuschüsse muss der Zahnarzt bestätigen, dass der Zahnersatz eingesetzt wurde.
7. Die Patientin erhält nun eine Rechnung über den von ihr zu zahlenden Eigenanteil. Den Festzuschuss zur Regelversorgung rechnet der Zahnarzt mit der Krankenkasse ab.

Wie funktioniert die Abrechnung mit Zahnzusatzversicherung?

Für Patienten und Patientinnen mit einer Zahnzusatzversicherung ist der Ablauf ähnlich. 
 

Wichtiger Unterschied: Die Rechnung über den veranschlagten Eigenanteil können Zusatzversicherte an die private Krankenversicherung übermitteln und sich den Rechnungsbetrag erstatten lassen. 

Versicherte bei ������������ reichen ihre Rechnung bequem per App ein. Da die digitale Einreichung viel Zeit spart, müssen Patienten und Patientinnen dabei in der Regel nicht einmal in Vorleistung gehen.

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(1) Statistisches Bundesamt (Destatis): Leben in Europa, 2019, www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Einkommen-Konsum-Lebensbedingungen/Lebensbedingungen-Armutsgefaehrdung/Publikationen/Downloads-Lebensbedingungen/einkommen-lebensbedingungen-2150300177004.pdf?__blob=publicationFile (abgerufen am: 30.09.2021), S. 45.

(2) Beate Bahner / Fain Medr, Privatliquidation aktuell, Ausgabe 04/2020, S. 2.

(3) Patienteninformation der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung in www.kvbz.de, www.kzbv.de/kzbv2020-pi-heil-und-kostenplan.download.e5801714540f13e09a324e2a040d5c83.pdf (abgerufen am 30.09.2021).

(4) Genehmigungsfrist beim HKP beträgt drei Wochen, in zm online, www.zm-online.de/news/nachrichten/genehmigungsfrist-beim-hkp-betraegt-drei-wochen/, 2016 (abgerufen am 30.09.2021).

(5) Wie verbindlich sind Kostenvoranschläge? in Arbeitsgemeinschaft Zahngesundheit, www.agz-rnk.de/agz/content/8/8_7/index.php (abgerufen am 30.09.2021).

Mehr zum Thema Zähne? Erfährst du im Podcast von Dr. Jens Gottschalk.